MUSCATプロジェクト

ペアレントトレーニング 申込フォーム(参加希望未登録の方)

令和3年度のペアレントトレーニングは下記日程で開催致します。
受講を希望される場合は開催日程・参加要件をご確認の上、下記フォームよりお申込みをお願いします。

参加要件
①全5回のトレーニング全日程において、参加が可能な方
②ページ下部の誓約書の内容に同意いただける方
受講上の注意
①セッションの進行上、毎回参加が基本です。またグループでのトレーニングのため遅刻も禁止です。
②家庭での練習が最も大切なので、宿題は必ずやってきて下さい。
③この会で習ったことは家族の方にも伝えて協力してもらいましょう。
④同じグループに参加されている方の個人情報の守秘にご注意ください(ページ下部の誓約書に同意をお願いします)。
【開催概要】
〇開催日
 [第1回]2021年10月 2日(土) 20:00-21:00
 [第2回]2021年10月16日(土) 20:00-21:00
 [第3回]2021年10月30日(土) 20:00-21:00
 [第4回]2021年11月13日(土) 20:00-21:00
 [第5回]2021年11月27日(土) 20:00-21:00
〇方法
 Zoomによるオンライン ※受講環境および機材は各自にてご用意をお願いします
 申込締切:2021年8月27日(金)
 ※定員(5名程度)に達した場合、締切前でも申込を終了させて頂きます。何卒ご了承ください。
申込者(氏名)
※対象:岡山大学教職員または岡山県内医師の方
申込者(所属)
申込者(職種)
受講者(氏名)
※申込者のご家族が受講される場合は氏名・続柄を記入
  受講者氏名
   申込者との続柄
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
連絡先(電話番号)
今回のトレーニングは具体的に対象となるお子さまを想定しながら行います。よろしければ下記についてお答え下さい。
(講師がトレーニング内容の参考にさせて頂くため以外の用途には決して使用致しません)
受講のきっかけ
参加にあたっての自己アピール
お子さまのいる方⇒お子さまの年齢・性別・神経発達症の診断の有無 (1人目) 歳 性別:  診断
(2人目) 歳 性別:  診断
(3人目) 歳 性別:  診断
その他、ご質問ご要望等
誓  約  書 私はペアレントトレーニングの受講にあたり、講習中に知り得た他の参加者の個人情報について 決して口外したり第三者に秘密を漏らさないことを約束します。