MUSCATプロジェクト

ペアレントトレーニング 参加希望登録フォーム

※受講を希望される方は「受講上の注意」をご確認の上、下記の項目についてお知らせください。
※開催日はご登録者のご希望を踏まえた上で決定を致します。ご希望に沿えない場合がありますが、ご了承ください。
※日程が決定しましたら、ご記載の連絡先宛てに、参加申し込みのご案内をさせていただきます。
受講上の注意
①セッションの進行上、毎回参加が基本です。またグループでのトレーニングのため遅刻も禁止です。
②家庭での練習が最も大切なので、宿題は必ずやってきて下さい。
③この会で習ったことは家族の方にも伝えて協力してもらいましょう。
④同じグループに参加されている方の個人情報の守秘にご注意ください(ページ下部の誓約書に同意をお願いします)。
申込者(氏名)
※対象:岡山大学教職員または岡山県内医師の方
申込者(所属)
申込者(職種)
受講者(氏名)
※申込者のご家族が受講される場合は氏名・続柄を記入
  受講者氏名
   申込者との続柄
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
連絡先(電話番号)
受講可能な時間帯※複数選択可
今回のトレーニングは具体的に対象となるお子さまを想定しながら行います。よろしければ下記についてお答え下さい。
(講師がトレーニング内容の参考にさせて頂くため以外の用途には決して使用致しません)
受講のきっかけ
参加にあたっての自己アピール
お子さまのいる方⇒お子さまの年齢・性別・神経発達症の診断の有無 (1人目) 歳 性別:  診断
(2人目) 歳 性別:  診断
(3人目) 歳 性別:  診断
その他、ご質問ご要望等